新潟臨港病院

医療機関の皆様にご利用いただくための、各種フォーマットをPDFで掲載しています。必要な書類をダウンロード後、プリントアウトしてご利用ください。ご記入いただいた書類は「地域連携センター」へFAXで送信して下さい。

下記のPDFファイルをご覧いただくには「Adobe Reader」必要です。

様式集

○診療予約申込書（様式1）
○検査問診票（様式2）※様式2は様式1と併せてご記入下さい。
○入院依頼書（様式3）
○睡眠時無呼吸検査入院専用依頼書（様式4）

地域保健医療福祉機関様向けの「地域連携センターだより」を発行しております。ご希望の機関様は地域連携センターまでご連絡下さい。